MADDE 1- (1) Bu Usul ve Esasların amacı, aile hekimliğinde ücret karşılığında sunulacak sağlık hizmetleri ile ilgili usul ve esasları belirlemektir.

Kapsam

MADDE 2- (1) Bu Usul ve Esaslar; aile hekimliği uygulaması çerçevesinde yabancılara sağlık hizmet sunumu, özel amaçlı sağlık raporlarının ücretlendirilmesi ve sertifikası olan aile hekimlerince mesai saatleri dışında sunulan akupuntur ve fitoterapi hizmetlerinin ücretlendirilmesi hususunda sözleşmeli olarak çalıştırılan veya Sağlık Bakanlığınca görevlendirilen aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarını kapsar.

Dayanak

MADDE 3- (1) Bu Usul ve Esaslar, 24/11/2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununun 5 inci maddesine dayanılarak hazırlanmıştır.

1. maddede, aile hekimliği uygulaması kapsamında bazı hizmetlerin ücretli olarak sunulmasına dair kuralları ve çerçeveyi belirlemek amacıyla hazırlandığı açıkça ifade etmektedir.

Madde 2’de; “bu usul ve esaslar kimleri ve hangi faaliyetleri kapsıyor?” sorusuna cevap verdiği görülmektedir.

1-Yabancılara sunulan sağlık hizmetleri: Türkiye’de ikamet eden veya geçici olarak bulunan yabancı uyruklulara aile hekimliği biriminde verilecek sağlık hizmetleri.

2-Özel amaçlı sağlık raporları: Örneğin sürücü belgesi, spor lisansı, işe giriş gibi amaçlarla düzenlenen raporların ücretlendirilmesi.

3-Mesai saatleri dışında sunulan tamamlayıcı tıp uygulamaları: Sertifika sahibi aile hekimleri tarafından mesai saatleri dışında yapılan akupunktur ve fitoterapi gibi uygulamaların ücretli şekilde sunulması.

Bu uygulamalar sözleşmeli aile hekimi, aile sağlığı çalışanı veya görevlendirmeyle gelmiş olan aile hekimi veya aile sağlığı çalışanları tarafından uygulandığında bu kurallara tabi olmaktadır.

Madde 3 ile hazırlanan düzenlemenin hukuki temelini gösterilmektedir.

Bu madde, Bakanlığa aile hekimliği uygulamalarına dair usul ve esasları belirleme yetkisi vermektedir. Dolayısıyla burada belirlenen ücretli hizmetlerin nasıl sunulacağına dair detaylı düzenleme, bu yasal yetkiye dayanmaktadır.

Temel esaslar

MADDE 4- (1) Bu Usul ve Esaslar kapsamında verilecek hizmetler; aile hekimliği biriminde verilen diğer hizmetler aksatılmaksızın, bilgi sistemleri vasıtasıyla kayıt altına alınarak, yürürlükteki ilgili tıbbi kılavuz ve düzenlemelere göre Sağlık Bakanlığınca belirlenen ücret tarifesi çerçevesinde sunulur. (2) Aile hekimliğinde bu hizmetler dışında her ne ad altında olursa olsun kişilerden başkaca bir ücret talep edilemez. Hizmet bedelleri hiçbir şekilde nakit olarak tahsil edilemez. (3) Ikamet izinli veya ikamet izni olmayan yabancılara sunulan hizmetler ve ücretli olarak sunulan rapor hizmetleri haricindeki akupunktur ve fitoterapi uygulamaları, ilgili alanda sertifikalı olan aile hekiminin belirleyeceği çalışma planına göre ve endikasyon dahilinde sunulur. (4) Aile hekimliği biriminde sunulan hizmetler, aile hekimi ve aile sağlığı çalışanı tarafından ekip anlayışı içinde yürütülür.

Bu maddenin özellikle 4. fıkrasında ekip anlayışı ile hizmet verilir denilmektedir.

Aile sağlığı çalışanı getat uygulamalarında yer almak istemez ise sorun olacağı kanaatindeyiz.

O nedenle yürütür ifadesi yerine yürütülebilir seklinde revize edilmesi daha doğru olacaktır.

Akupuntur ve fitoterapi uygulamaları

MADDE 5- (1) Aile hekimliği birimlerinde Aile hekimliği birimlerinde bu Usul ve Esaslara konu akupunktur ve fitoterapi uygulamalarında aşağıdaki hususlara uyulur: aşağıdaki hususlara uyulur: a) Sertifika sahibi aile hekiminin talebi üzerine il sağlık müdürlüğünce ilgili aile hekimliği birimi akupunktur ve fitoterapi uygulamalarını sunmak üzere yetkilendirilir. b) Aile hekimliği birimlerindeki akupunktur ve fitoterapi uygulamaları mesai saatleri dışında olmak üzere hafta sonları ve genel tatil günlerinde sunulur. c) Uygulamalarda kullanılacak malzemeler, ilgili standartlara uygun olarak aile hekimi tarafından temin edilir. ç) Aile hekimince uygulamalar kapsamında sunulan hizmetler aile hekimliği bilgi sistemleri vasıtasıyla Sağlık Bakanlığına bildirilir. (2) Aile hekimliğinde sunulan akupuntur ve fitoterapi hizmetlerinin bedeli, Sağlık Bakanlığınca belirlenen Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesinin EK-2'sinde yer alan aile hekimliği akupunktur ve fitoterapi için belirlenen tutardır.

Maalesef bu madde ile bazı noktalar tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. İrdelemek gerekirse; Bu madde ile;
 

1. Hangi sertifikaların geçerli kılınacağı, aile hekimlerinin nasıl ve ne şekilde yetkilendirileceği açıkça belirtilmemiştir.
    
2. Mesai saatleri dışında saat aralıkları ve günleri net belirtilmemiştir. ASM’nin mesai saatleri dışında elektrik, su ve temizlik gibi ortak giderlerine nasıl yansıtılacağı belirtilmemiştir.
    
3. Malzemelerin uygun standartları belirtilmemiştir.
    
4. Aile hekiminin kullandığı AHBS ile işlemlerin girişinin yapılacağı belirtilmiştir.

(2) Hizmet bedelinin belirtilen tarife tutarında ödemesi hasta tarafından bakanlığa yapılacaktır. Hekime kalacak miktar net olarak belirtilmemiştir.

Yabancılara sunulacak hizmetler

MADDE 6- (1) Ülkemizde bulunan ve sağlık hizmeti sunumu bakımından özel mevzuat düzenlemesi bulunmayan yabancılara, aile sağlığı merkezlerindeki sağlık hizmetleri ücretli olarak sunulur. (2) Bu yabancılardan Türkiye'de ikamet izni bulunanlar aile hekimliği birimine kayıt olarak, ikamet izni bulunmayanlar ise aile hekimliğine kayıt olmaksızın hizmet alabilir. 3) ikamet izni bulunan yabancılar, aile hekimliği biriminden hizmet almak için altı ayda bir olmak üzere Sağlık Bakanlığınca belirlenen Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi EK-2A'sında yer alan aile hekimliği için belirlenen ilgili bedeli ödeyerek hizmet alır. Bu kişilere aile hekimliğinde ücret karşılığı sunulacak akupunktur ve fitoterapi uygulamaları ile özel amaçlı rapor bedelleri 4 üncü fıkraya göre ayrıca ücretlendirilir. (4) İkamet izni bulunmayan yabancılara sunulacak sağlık hizmet bedeli, Sağlık Bakanlığınca belirlenen Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi EK-2A'sında yer alan aile hekimliği için belirlenen tutardır.

Yabancılara sunulacak aile hekimliği hizmetlerinin ücretlendirilmesi olumlu bir gelişme gözükmekle beraber, muayene olabilmek için ücret yatırılmasının gerekmesi; kapıda bekleyen hastalar arasında kaosa neden olabileceği ihtimalini çıkarmaktadır.

Sistemin iyi bir şekilde kurgulanması gerektiği kanaatindeyiz. (AHBS üzerinden kayıt açamama gibi engeller getirilmelidir).

Bir başka önlem alınması gereken konu da hâlihazırda aile hekimliğinde kayıtları olan yabancıların 6 ayda bir ücret yatırmadığı takdirde ne olacağı konusudur (kayıttan düşürme veya muayene açamama gibi önlemler alınmalıdır).

Sağlık raporlarının ücretlendirilmesi

MADDE 7- (1) Aile hekimliği birimlerinde düzenlenen ve Sağlık Bakanlığınca usul ve esasları belirlenen özel amaçlı sağlık raporları ücretli olarak sunulur. Bu raporlardan hangilerinin aile hekimliği birimlerinde ücretli olarak sunulacağı her yıl Sağlık Bakanlığınca ilan edilir.

(2) Bu raporların bedeli, Sağlık Bakanlığınca belirlenen Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi EK-2'sinde yer alan aile hekimliği için belirlenen tutardır.

Sağlık Bakanlığı mevcut duruma göre; sporcu, sürücü, genel tıbbi değerlendirme, iş sağlığı ve güvenliği, hac/umre için parmak izi, yivsiz av tüfeği, akli melek raporlarının ücretli verileceğini açıklamaktadır.

Bu madde ile aile hekimlerine ucu açık bir bilirkişilik görevi yüklendiği kanaatindeyiz. Aile hekimi hem spor hekimi, hem iş yeri hekimi, hem psikiyatrist hem de adli tabip gibi bir misyon yüklenmiş durumda. Bunun yanında rapor ücretlendirilirken raporla ilgili yapılacak tetkikler (ekg, kan, hastaneden randevu alınarak çektirilecek grafi v.b) için bir ücretlendirme yapılmamış olması bir eksiklik olarak göze çarpmaktadır.

Bu raporların bedeli ise; Sağlık Bakanlığı’nca belirlenen Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi EK-2'sinde yer alan aile hekimliği için belirlenen tutardır.

Bu tutar şu an için 250 tl olarak belirlenmiştir. Bunun %50'si aile hekimine verilecek olup, %35'lik vergi dilimi düşünüldüğünde bu yıl için bir rapor karşılığı hekime kalan 81,25 TL olacaktır.

Sağlık bakanlığının, bu raporları ücretli yaparak, bunun bir bilirkişilik hizmeti olduğunu kabul etmiş varsaydığını görmekteyiz.

Fakat maalesef ki böyle bir ücret; ne bilirkişiliğin ne de hekimin emeğinin karşılığı olmayacaktır.

Ödeme ve tahsilat

MADDE 8- (1) Özel amaçlı sağlık rapor hizmeti almak isteyen kişiler, Sağlık Bakanlığınca geliştirilen bilgi sistemleri ve iletişim kanalları vasıtasıyla muayene öncesinde veya muayene sonrasında hizmet için üretilen benzersiz bir işlem kodu ile Sağlık Bakanlığınca belirlenen ödeme kanalları aracılığıyla ödemeyi gerçekleştirir. Rapor süreci ödeme gerçekleştikten sonra tamamlanır. Aile hekimi tarafından bir üst basamağa sevk edilenler ile Sağlık Bakanlığınca belirlenen sürede hizmet almamış olanlardan herhangi bir bedel alınmaz. (2) Akupunktur ve fitoterapi hizmeti almak isteyen kişiler tercih ettiği yetkili aile hekimliği birimine başvuru yapar. Aile hekimince başvuran için uygun görülen akupunktur ve/veya fitoterapi hizmeti Sağlık Bakanlığınca geliştirilen bilgi sistemi vasıtasıyla seçilir. Seçilen bu hizmetler karşılığında üretilen benzersiz bir işlem kodu ile Sağlık Bakanlığınca belirlenen ödeme kanalları aracılığıyla başvuran tarafından ödeme işlemi gerçekleştirilir. Aile hekimliği birimince planlanan zamanda ilgili sağlık hizmeti verilir. Aile hekimliği birimine giderek Sağlık Bakanlığınca belirlenen süre içinde hizmet almayan kişilerden herhangi bir bedel alınmaz. (3) Ikamet izni bulunmayan yabancılar istedikleri aile hekimliği birimine başvuru yapar. Aile hekimince başvuran için uygun görülen sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığınca geliştirilen bilgi sistemi vasıtasıyla seçilir. Seçilen bu hizmetler karşılığında üretilen benzersiz bir işlem kodu ile Sağlık Bakanlığınca belirlenen ödeme kanalları aracılığıyla başvuran tarafından ödeme işlemi gerçekleştirilir. Aile hekimliği birimince ilgili sağlık hizmeti verilir. Aile hekimliği birimine giderek Sağlık Bakanlığınca belirlenen süre içinde hizmet almayan kişilerden herhangi bir bedel alınmaz. (4) Ikamet izni bulunan yabancılardan; a) Aile hekimine kayıtlı olanlar ilgili aile hekimine başvuru yaparak kendisi için üretilen benzersiz bir kod ile Sağlık Bakanlığınca belirlenen ödeme kanalları aracılığıyla ödeme işlemi gerçekleştirir. b) Aile hekimine kayıtlı olmayanlar bulunduğu ilçe sağlık müdürlüğüne başvurarak kendisi için üretilen benzersiz bir kod ile Sağlık Bakanlığınca belirlenen ödeme kanalları aracılığıyla ödeme işlemi gerçekleştirir ve sonrasında tercih ettiği aile hekimine ilçe sağlık müdürlüğünce kayıt edilir. c) Altı aylık hizmet alma süresi sona erenler, hizmet alma süresini yenilemek için kayıtlı olduğu aile hekimine veya ilçe sağlık müdürlüğüne başvuru yaparak kendisi için üretilen benzersiz bir işlem kodu ile Sağlık Bakanlığınca belirlenen ödeme kanalları aracılığıyla ödeme işlemini gerçekleştirir. (5) Ödemeler, hizmet alım kriterlerine göre yapılacak işlemler ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer hususlar Sağlık Bakanlığınca belirlenerek ilgililere duyurulur.

Askerlik, evlilik ve istirahat raporu dışındaki tüm raporlar özel amaçlı sağlık raporu olarak tanımlanmıştır. Özel amaçlı raporları talep edenler muayene öncesi veya sonrasında kendiler için üretilen bir kod ile ödeme yaparlar. Şayet kişi rapor talebiyle ilgili bir üst basamağa sevk edildiyse, yapılan ödeme kişiye geri aktarılır ve bir üst basamakta hastaneye yeniden ödemesi yapması sağlanır.

Genel olarak sorunsuz devam eden bir uygulama gibi görülmektedir, zaman zaman yapılan ödemeler sisteme geç yansıdığından rapor arka planında "bu rapor taslaktır" ibaresi yer almakta ve bu durum da kişilerin bu ifade olmadan rapora erişmesi için birkaç saat/gün sonra yeniden başvurusunu gerektirmektedir.

Akupunktur ve fitoterapi hizmetini yetkili aile hekimlerinden almak isteyen kişiler, kendileri için üretilen bir kod ile ödeme yapar. Hizmeti belirlenen sürede almaz ise ödemesi kendisine iade edilir. Bu işlemi yapabilecek yetkilendirilmiş aile hekimleri kimlerdir, yetki nasıl alınır, hangi saatler ve günlerde bu hizmet sunulur henüz belirlenmemiştir. Örneğin cumartesi günleri yapılabilecek ise elektrik kullanımı, güvenlik sorunu, temizlik sorunu vs. gibi aile sağlığı merkezinin ortak giderlerini artıracak ve hekimler arası sorunları beraberinde getirebilecektir.

İkamet izni bulunan/bulunmayan yabancılar istedikleri aile hekimine başvuru yapar ve 6 aylık süre şeklinde kayıt olur. Bu kayıt sonrasında hizmet alabilirler. Burada aile hekimi hiç tanımadığı, belki dilini bile bilmediği bir yabancıyı ilk kez görüp, ne de olsa ücretini ödedi mantığıyla ona hizmet sunulması beklenmektedir. Bu kişilerin geçmiş tıbbi öyküleri, mevcut tıbbi öyküleri bilinmediğinden üzerine dil sorunu da eklendiğinde kaosa dönmesi muhtemel bir durum vardır. Yabancıların mutlaka suretle hastanelerde kurulacak yabancılar polikliniklerinden hizmet alması sağlanmalıdır.

Dağıtım usulü

MADDE 9- (1) Bu Usul ve Esaslara göre tahsil edilen tutarların tamamı il sağlık müdürlüklerinin döner sermaye işletmelerinde bu amaçla açılacak olan hesaba gelir kaydedilir. (2) 8 inci maddenin birinci ve ikinci fıkrasına göre tahsil edilen gelirler aylık olarak hesaplanır. Hesaplanan bu tutardan ilgili döner sermaye mevzuatı uyarınca yapılacak yasal kesintilerden sonra kalan tutarlardan; %50'si aile hekimine, %15'i aile sağlığı çalışanına, damga vergisi ve gelir vergisi düşülerek ödenir. (3) Aile hekimi ve aile sağlığı çalışanına ödeme yapıldıktan sonra kalan tutar, aile sağlığı merkezlerinin ilgili mevzuat ile il sağlık müdürlüğünce yapılması gereken harcamalarında kullanılır. (4) Aile hekimliği biriminde hizmetin görevlendirme suretiyle aile hekimi ve/veya aile sağlığı çalışanı tarafindan verilmesi halinde; çalışılan süreyle orantılı olarak geçici aile hekimine ve/veya aile sağlığı çalışanına ödeme yapılır. İlgili ay içinde bir haftanın altındaki görevlendirmeler dikkate alınmaz. (5) Aile hekimi ve aile sağlığı çalışanına yapılacak ödeme, 5258 sayılı Kanunun 3 üncü maddesinin beşinci fıkrasında yer alan tavan oranları dikkate alınmaksızın yapılır.

Aile Sağlığı Merkezleri döner sermayeli kuruluşlar değildir. Ayrıca buralarda görev yapan hekim ya da aile sağlığı çalışanlarının hakkedişlerinden, aile sağlığı merkezleri giderleri için kesinti yapılmamaktadır.

Dolayısıyla emeklerinin karşılığı olan ücretin tamamı kendilerine ödenmelidir.

Kaldı ki bu durum; sağlık müdürlüklerinin aile sağlığı merkezleri için yaptığı harcamalar daha çok kendine ait ya da kamuya ait merkezlere olacağı için, özelden kiralanmış aile sağlığı merkezlerine karşı ciddi bir haksızlık doğuracaktır.

Alınan ücretin yasal kesintilerden sonra kalan miktarının %80'inin hekime, %20'sinin aile sağlığı çalışanına verilmesi gerektiği kanaatindeyiz.

Tereddütlerin giderilmesi

MADDE 10- (1) Bu Usul ve Esasların uygulanmasında ortaya çıkacak tereddütlerin giderilmesinde konusuna göre Sağlık Bakanlığının ilgili hizmet birimi yetkilidir.

Yaptırım

MADDE 11- (1) Bu Usul ve Esasların uygulanmasında ortaya çıkan aykırılıklar hakkında ilgili mevzuata göre yaptırım uygulanır.

Maalesef ki yine bu iki noktada da belirtilen mevzuatlar çok geniş bir yelpaze içerisindedir. Tek bir adres gösterilmemektedir.

Sorunlar elbette yaşanacaktır fakat bu durumlarda hem vatandaşın hem de hekimin mağdur edilmemesi için gerekli tüm aksiyonların halk sağlığı genel müdürlüğünün planlanmasında olduğunu ve ivedi bir şekilde gerekli önlemleri alması gerektiğini düşünmekteyiz.

Bu sürece il ve ilçe sağlık müdürlüklerinin ve Maliye Bakanlığı’nın da dahil olması gerektiğini de ifade etmeliyiz.